Oberes Sprunggelenk
Das obere Sprunggelenk besteht aus drei gelenkbildenden Knochenanteilen.
Hauptsächlich sind an der Gelenkbildung das Schienbein (Tibia) und das Sprungbein (Talus) beteiligt, außenseitig bildet auch das Wadenbein (Fibula) mit dem Sprungbein einen kleinen Gelenkanteil.
Wie bei allen Gelenken sind die Gleitflächen mit einer 3 - 5 mm dicken Knorpelschicht (hyaliner Knorpel) überzogen.
Instablität des oberen Sprunggelenkes
Die vorher beschriebenen gelenkbildenden Knochen werden mittels einer Gelenkskapsel und mehr oder weniger starken Bandstrukturen in Ruhe und bei Belastung "zusammengehalten". Durch eine Verletzung dieser Bänder, am häufigsten der äußeren Seitenbänder (durch das typische Umkippen), kann eine Instabilität entstehen.
Während frische Verletzungen meist mit einer Schiene behandelt werden, soll im Folgenden die operative Therapie einer chronischen Außenbandinstabilität (rezidivierende Subluxatio tali) beschrieben werden. Manchmal entsteht die Instabilität trotz ausreichender Erstversorgung und Behandlung mit der Malleoloc-Schiene. Die Beschwerden sind Schmerzen, Unsicherheit beim Gehen und häufiges Umkippen im oberen Sprunggelenk nach außen, z. B. beim Stiegen-Hinuntergehen, Über-einen-Randstein-Steigen oder beim Springen.
Betroffen sind eher jüngere Patienten und aufgrund des weniger straffen Bandapparates vermehrt Frauen.
Die Diagnose erfolgt durch eine händische Untersuchung (klinisch), und eventuell röntgenologisch mittels einer sogenannten "gehaltenen" Aufnahme, bei welcher der Verrenkungsmechanismus simuliert wird, wobei eine solche Aufnahme meist schmerzhaft und daher entbehrlich ist.
Behandlungsprinzip
Zur Anwendung gelangt die sogenannte Periostzügel-(Beinhaut-)Plastik, wobei hier Plastik nicht Kunststoff, sondern Ersatz oder Neubildung bedeutet.
Die Operation wird über einen etwa 10 cm langen Hautschnitt vorgenommen. Durch Ablösen, Herunterklappen und Befestigen eines Beinhautstreifens gelingt es, die zu schwachen oder gerissenen Bänder zu verstärken oder zu ersetzen.
Zum Unterschied von anderen gängigen Verfahren wird der Bandersatz an den anatomisch richtigen Stellen fixiert (was mit einer Sehnenplastik nicht immer gelingt) und führt dadurch nicht zu einer Einschränkung der Beweglichkeit der anderen Fußgelenke.
Eine lange Zeit unbehandelte Instabilität im oberen Sprunggelenk führt unweigerlich zu einer frühen Abnützung (Arthrose) in diesem Gelenk.
Nachbehandlung
Postoperativ wird ein Unterschenkel-Liegegips für zwei Wochen und danach ein Gehgips für weitere drei Wochen angelegt.
Liegegips bedeutet nicht unbedingt, dass der Patient nur liegen muss, sondern er kann unter Entlastung des operierten Fußes mit zwei Unterarmstützkrücken gehen. Ein Gehgips kann voll belastet werden.
Nach Gipsabnahme erfolgt Heilgymnastik zum Wiedergewinnen der Kraft und Beweglichkeit.
Arbeitsfähigkeit
Büroarbeiten können, wenn unbedingt notwendig, nach einer Woche mit Krücken und Liegegips wieder aufgenommen werden, sonst mit dem Gehgips nach zwei Wochen. Schwere körperliche Arbeit kann nach etwa zwei bis drei Monaten erlaubt werden.
Sportfähigkeit
Fußbelastende Sportarten wie Tennis und Squash sollen erst nach ca. vier Monaten wieder aufgenommen werden, mit Radfahren, schwimmen und laufen kann unter Benützung von entsprechendem Schuhwerk bereits nach zehn bis zwölf Wochen vorsichtig begonnen werden.
Ergebnisse
In etwa 92 % der Fälle kann bezüglich Stabilität und Beweglichkeit ein gutes Ergebnis erzielt werden.
In etwa 15 % muss mit einer gewissen Einschränkung der sportlichen Aktivität gerechnet werden.
Komplikationen
In etwa 2 Prozent kann eine (meist vorübergehende) Gefühlsstörung an der Außenseite des Fußes auftreten.
Eine gefürchtete Komplikation bei jeder Operation ist die Infektion, die eine Antibiotikabehandlung und manchmal eine neuerliche Operation notwendig macht. Sie tritt zum Glück sehr selten auf und wird meist gut beherrscht, so dass sich der Heilungsverlauf zwar verzögert, das Endergebnis aber nicht beeinträchtigt wird. Die Infektion tritt in einem Prozentsatz von weniger als 2 Prozent auf.
Bei 1 Prozent der Fälle bleiben Bewegungseinschränkungen im oberen Sprunggelenk von 10 bis 20 Grad zurück.
Bei etwa 2 Prozent kommt es (allerdings oft nach einer neuerlichen Verletzung) zu einer erneuten Instabilität im oberen Sprunggelenk.
Die neu gebildeten Bänder werden an starken Fäden befestigt, die mit Knochenankern im Knochen verankert sind.
Alternativ können auch Schrauben mit Beilagscheiben verwendet werden.
Krankheiten im Gelenkinnenraum des oberen Sprunggelenkes
Krankheiten, Verletzungsfolgen und Störungen des Gelenkinnenraumes können den Gelenkknorpel, den darunterliegenden Knochen, die Bänder oder die Gelenkschleimhaut, welche die Gelenkkapsel innen auskleidet, betreffen. Sie alle lassen sich zumeist arthroskopisch, also auf dem Wege der Gelenkspiegelung, diagnostizieren, behandeln und prognostisch beurteilen.
Die Komplikationsrate bei arthroskopischen Operationen am oberen Sprunggelenk ist nahezu null Prozent.
Für den Patienten ist der Eingriff nur minimal belastend und stellt gegenüber den offenen Operationen bezüglich postoperativer Schmerzen, Heilungsdauer, Länge des Spitalaufenthaltes und Komplikationsrate einen enormen Fortschritt dar.
An den Operateur stellt diese Methode hinsichtlich Erfahrung, Geduld und Geschicklichkeit hohe Anforderungen. Mit der Einführung der Hochfrequenzchirurgie ist eine weitere Verbesserung der Ergebnisse gelungen.
Freie Gelenkkörper
Durch Verletzung oder lokale Minderdurchblutung können Knorpel-Knochenstückchen von einer der drei Gelenkflächen abgelöst werden und als freie Körper ("Gelenkmäuse") zu Beschwerden führen.
Diese Beschwerden sind oft sehr vielfältig:
- Ruhe- und/oder Belastungsschmerzen
- Einklemmungssymptome (das Sprunggelenk blockiert)
- Schwellungen und Reizzustände.
Die Diagnose erfolgt röntgenologisch oder eventuell durch die Magnetresonanztomographie.
Behandlungsprinzip
Arthroskopische Entfernungen der freien Gelenkkörper in Allgemeinnarkose oder Lokalanästhesie.
Nachbehandlung
Keine besondere Nachbehandlung, Aufstehen am ersten Tag nach der Operation.
Arbeits- und Sportfähigkeit
Beides ist nach einer Woche bis zehn Tagen gegeben.
Ergebnisse
Bestehen keine weiteren Schäden im Gelenk, kann mit hundertprozentigem Erfolg gerechnet werden.
Der Erfolg wird umso geringer, je größere Schäden im Gelenk vorliegen.
Beispiel:
Links: Kleine freie Körper im oberen Sprunggelenk (Pfeile). Nach arthroskopischer Entfernung sieht man die Größe der Knorpel-Knochenstücke.
Mitte: Bei diesem Patienten haben wir nicht schlecht gestaunt, wie viele Knorpelstücke im oberen Sprunggelenk waren. Das Röntgen zeigt fast nichts an.
Rechts: Die entfernten Chondrome
Osteochondrosis Dissecans (OD)
Die Osteochondrosis dissecans könnte man als Vorstadium des freien Gelenkkörpers ansehen.
Durch eine örtliche Minderdurchblutung (eventuell als Verletzungsfolge) kommt es meist an einer typischen Stelle des Sprungbeines (Talus) zum Ablösen eines Knorpelknochenstückes (Dissekat).
Die Krankheit verläuft in vier Stadien, denen verschiedene Beschwerden zugeordnet werden können (siehe unten).
Die OD betrifft meist jüngere Patienten und häufiger Männer als Frauen. Die Diagnose erfolgt röntgenologisch und mittels Magnetresonanztomographie (MRT).
Stadien der OD:
- Stadium I: Röntgenologisch erkennbare Knochenverdichtung, Knorpelerweichung (MRT), meist keine Schmerzen, eventuell Reizzustand
- Stadium II: Teilweise Knochenknorpel-Ablösung. Schmerzen durch den abstehenden Knorpelteil: Reiz, Schwellungen
- Stadium III: Vollständiges Ablösen des Dissekats (Knorpelknochenstück), es bleibt aber an Ort und Stelle. Wie Stadium II, eventuell starke Ruheschmerzen.
- Stadium IV: Das Dissekat verlässt sein Bett und wird zum meist großen freien Körper. Einschießender starker Schmerz, Schwellung, Gelenkblockade.
Behandlungsprinzip je nach Stadium
Eine Osteochondrosis dissecans im Stadium I bedarf bei Beschwerdefreiheit keiner Behandlung. Bei Schmerzen kann Sportverbot und Ruhigstellung zum Erfolg führen. Bei Therapieresistenz wird mittels einer arthroskopischen Anbohrung des erkrankten Areals das "Wiederanschließen" des absterbenden Knochens an die Gefäßversorgung erreicht.
Im Stadium II werden abstehende Knorpelstückchen arthroskopisch entfernt und das Dissekat angebohrt.
Im Stadium III wird das Dissekat (freies Knorpelknochenstück) in seinem "Bett" refixiert (wiederverankert). Dazu verwendet man kleine Schrauben oder Stifte, die arthroskopisch (oder offen) eingebracht werden.
Im Stadium IV wird der meist große freie Körper entfernt und sein "Bett" geglättet. Oft muss unabhängig vom Stadium zusätzlich eine Synovektomie (Entfernung von entzündeter Gelenksinnenhaut) vorgenommen werden.
Nachbehandlung
In den Stadien II bis IV soll das operierte Sprunggelenk für etwa vier bis sechs Wochen teilbelastet werden (Unterarmstützkrücken).
Arbeitsfähigkeit
Bei Büroarbeit nach fünf Tagen, bei schwerer körperlicher Arbeit nach sechs bis acht Wochen, abhängig vom Stadium.
Sportfähigkeit
Für nicht belastende Sportarten nach etwa vier bis sechs Wochen, für belastende Sportarten nach drei Monaten.
Ergebnisse
Je nach Stadium ist eine Heilungschance von etwa 90 % zu erreichen.
Komplikationen
In den Stadien II und III kann das freie Knochenstück absterben, sich also nicht mit dem übrigen Sprungbein vereinigen. Es muss dann mittels eines zweiten Eingriffes entfernt werden.
Der rote Pfeil zeigt die typische Lokalisation einer OD, die nicht durch Unfall entsteht. Man sieht eine Aufhellung (Knochenödem, Flüssigkeitseinlagerung). Hier im Stadium II.
Der blaue Pfeil zeigt die Lokalisation einer OD, die nach einem Unfall auftritt.
Weitere Krankheiten
Obwohl die folgenden Krankheiten grundverschiedene Ursachen haben können, sind sie doch unter diesem einen Punkt angeführt. Es ist sinnvoll, sie gemeinsam abzuhandeln, da alle arthroskopisch-chirurgisch therapiert werden.
Entzündliche Veränderungen (rheumatisch, nach Verletzungen, etc)
Degenerative Veränderungen (Abnützung, Verletzungsfolgen)
Unklare Schmerz- und Schwellungszustände
Die entzündete Gelenkschleimhaut kann unabhängig davon, ob sie rheumatisch, degenerativ oder sogar bakteriell bedingt ist, arthroskopisch mit der Saugfräse und mit den radiochirurgischen Sonden entfernt werden (Synovektomie).
Knorpelschäden und Arthrose können arthroskopisch-chirurgisch geglättet bzw. abradiert werden (siehe Stadien und Behandlung des Knorpelschadens bzw. Therapie der Arthrose im Abschnitt Kniegelenk).
Abnützungsbedingte bzw. bei Sportlern durch häufige Überbeanspruchung entstandene Randleisten an Schienbein und Sprungbein können zu Schmerzen und Bewegungseinschränkung im oberen Sprunggelenk führen. Diese Randleisten lassen sich arthroskopisch gut entfernen, wodurch die Schmerzen und Reizzustände nachlassen und die Beweglichkeit des Gelenkes zunimmt.
Einen ganz besonderen Stellenwert nimmt die Arthroskopie des oberen Sprunggelenkes in der Diagnostik und Behandlung unklarer Schmerzzustände ein, bei denen mit keinem anderen Diagnose- oder Therapieverfahren Klarheit geschaffen werden konnte. Bei diesen (häufig verletzungsbedingten) Zuständen zeigen sich arthroskopisch oft Knorpelschäden und/oder entzündete Schleimhautbezirke oder narbige Verklebungen, die sehr gut arthroskopisch-chirurgisch behandelbar sind.
Nachbehandlung
Die Nachbehandlung ist meist kurz (Physiotherapie). Außer nach einer Abrasion ist die sofortige Belastung möglich.
Die Nachbehandlung nach einer Abrasion als Behandlung der Arthrose im oberen Sprunggelenk gleicht der des Kniegelenkes.
Die Ergebnisse sind sehr gut, die genaue Prognose hängt aber vom Einzelfall ab. Sammelergebnisse lassen sich daher nicht angeben.
Mit einem Einsatz der Radiofrequenztechnologie sind weitere Ergebnisverbesserungen, insbesondere bei der Knorpelbearbeitung und bei der blutlosen Synovektomie (Gelenkschleimhautentfernung) gelungen.
Links: Knochensporne im vorderen Teil des oberen Sprunggelenkes (an Schienbein und Sprungbein) behindern die Beweglichekeit und verursachen Entzündungen und Schmerzen.
Mitte: Die Saugfräse entfernt arthroskopisch die Knochensporne.
Rechts: Das Ergebnis zeigt den neu gewonnen Raum. Die Schmerzen sind verschwunden.
Operative Sprunggelenksversteifung (Arthrodese)
Ist das obere Sprunggelenk durch Verletzungsfolgen (nach schweren Brüchen), Arthrose (Abnützung) oder Entzündung weitgehend zerstört und stark schmerzhaft, ohne auf konservative Therapie anzusprechen, bleibt als möglicher Ausweg die operative Sprunggelenkversteifung.
Bei diesem Wort schrecken die Patienten häufig zurück, weil sie meinen, danach nicht mehr richtig gehen zu können. Meist ist jedoch genau das Gegenteil der Fall.
Durch Wegfallen der Schmerzen können die Patienten, bei ordnungsgemäßer Durchführung der Operation, nachher so gut gehen, dass anderen Menschen die "Behinderung" gar nicht auffällt. Der Stellenwert der Sprunggelenksversteifung liegt mit der Verbesserung der Alternativverfahren (TEP, Gleiflächenersatz - siehe unten) sicherlich leicht abgenommen. Die Versteifung ist aber nach wie vor die zuverlässigste, jedoch im positiven wie im negativen Sinn eine "endgültige" Methode.
Behandlungsprinzip
Arthroskopisch oder offen werden die zerstörten Gelenkflächen entfernt und die Knochenflächen "angefrischt", so dass gesunder blutender Knochen (Spongiosa) zu Tage tritt. Danach werden beide Teile (Schienbein und Sprungbein) mittels einer Knochenmontage (Osteosynthese) vereinigt.
Zur Osteosynthese verwenden wir gekreuzte Schrauben.
Nachbehandlung
Postoperativ wird ein Liegegips (Entlastung mit zwei Unteramstützkrücken) für sechs Wochen angelegt und anschließend auf einen Gehgips für weitere sechs Wochen gewechselt.
Nach Gipsabnahme ist eventuell eine orthopädische Schuhzurichtung notwendig.
Arbeitsfähigkeit
Bürotätigkeit nach sechs bis acht Wochen mit Gehgips. Schwere körperliche Tätigkeit ist in Ausnahmefällen nach etwa vier bis sechs Monaten möglich.
Sportfähigkeit
Radfahren und schwimmen etwa drei bis vier Monate nach erfolgter Knochenheilung. Andere Sportarten sollen vorher mit uns besprochen werden.
Ergebnisse
In über 90 % der Fälle lassen sich Schmerzfreiheit und ein zufriedenstellender Gang erzielen.
Komplikationen
In etwa 8 % vereinigen sich die Knochenteile nicht (Pseudoarthrose) und bedürfen einer nochmaligen Operation.
Die Infektionsrate liegt bei der arthroskopischen Operation unter 1 %, bei der offenen Methode bei 3 %. In sehr wenigen Einzelfällen (kein Fall im eigenen Krankengut) können Gefäße oder Nerven verletzt werden oder Thrombosen auftreten.
Schwerste Gelenkabnützung:
Die Pfeile zeigen den fehlenden Gelenkspalt und die massiven Knochensporne.
Nach der Versteifung völlig schmerzfreies Gehen über Jahrzehnte möglich. Keine Spezialschuhe notwendig.
Künstliches Sprunggelenk (Totalendoprothese, Gleitfächenersatz, Gelenkersatz)
Behandlungsprinzip
Wie bei allen anderen Gelenken wird auch am oberen Sprunggelenk die aufgebrauchte knorpelige Gleitschicht mit dem darunter liegenden Knochen sparsam entfernt und durch eine Metall-Kunststoff-Kombination ersetzt.
Das Besondere an der neuesten Generation dieser Prothesen ist, dass zwischen den beiden im Knochen (zementfrei) verankerten Metallteilen eine frei bewegliche Kunststoffplatte liegt. Dadurch ist es dieser Prothese möglich, nicht nur Scharnierbewegungen, sondern auch leichte Gleit- und Drehbewegungen - wie beim natürlichen Sprunggelenk - durchzuführen. Die Belastung auf den Knochen nimmt ab und die Lockerungsrate wird dadurch herabgesetzt.
Nachbehandlung
Spitalsaufenthalt ca. zwei Wochen. Ruhigstellung in der Kunststoffschiene oder im Gipsverband für vier bis 6 Wochen, anschließend Heilgymnastik. Teilbelastung nach sechs Wochen, Vollbelastung nach acht Wochen möglich.
Arbeits- und Sportfähigkeit
Leichte Arbeiten und Wandern nach drei bis vier Monaten. Schwere Belastung und Kontakt- und Laufsport dauerhaft verboten.
Ergebnisse
Ca. 90 % gute Ergebnisse im Hinblick auf Schmerzreduktion und Funktionsgewinn.
Ca. 85 % der Implantate halten 10 Jahre.
Komplikationen
Infektion in 2 Prozent, Lockerung mit Notwendigkeit des Prothesenwechsels oder der Prothesenentfernung und Gelenkversteifung in 15 % (auf 10 Jahre gesehen). Selten Gelenkeinsteifung mit der Notwendigkeit einer operativen Lösung. Selten Gefühlstörungen am Fußrücken und Thrombosen.
Beispiele:
Schwerste Arthrose des oberen Sprunggelenkes:
Die Pfeile zeigen die Knochensporne, die Gelenkspaltaufhebung und die Knochenneubildungen.
Eine Endoprothese im Modell und im Röntgenbild.
Bei dieser Patientin musste zusätzlich eine Außenbandplastik durchgeführt werden. Ausserdem mussten wir wegen der engen Verhältnisse den Innenknöchel temporär abnehmen und dann wieder anschrauben. Die Patientin geht damit seit 20 Jahren ohne Schmerzen.
Eine moderne Endoprothese (Hintegra) mit zusätzlicher Versorgung einer Wadenbeinfraktur.
Die Füße des Patienten mit der Hintegra-Prothese 6 Monate nach der Operation:
Die Beweglichkeit im Sprunggelenk ist schon fast seitengleich.
Auch die Innen- und die Außendrehung der Ferse funktioniert sehr gut.
Folgendes Video zeigt 6 Monate nach der Operation ein völlig normales Gangbild:
Knorpelreparatur - Autologe Chondrocytenimplantation (ACI) - Knorpeltransplantation
Auch am oberen Sprunggelenk ist es möglich Knorpelschäden zu reparieren. Allerdings soll - genauso wie beim Kniegelenk - nicht der ganzen Knorpelbelag zerstört sein, sondern es können nur klein- bis mittelgroße Defekte mit neuem Knorpel verschlossen werden. Für mehr Information lesen Sie bitte hier.
